Application form

Votre demande d'inscription sera validée quand vous aurez complété et soumis le formulaire ci-dessous. ATTENTION, soyez vigilant, les informations que vous soumettez aujourd'hui serviront à l'édition de votre certificat à la fin de votre formation !

DONNEES PERSONNELLES

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Premier prénom (selon l’ordre de vos papiers d’identité)

Autre(s) prénom(s) (selon l’ordre de vos papiers d’identité)

Sexe

Etat civil

Date de naissance

Ville de naissance

Pays de naissance

Pays de nationalité

COORDONNEES DE CONTACT (DOMICILE LEGAL)

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Numéro

Boîte

Localité

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Pays

Téléphone

GSM (téléphone portable)

Addresse mail

PARCOURS ACADEMIQUE

Diplôme obtenu Indiquez ici le titre de votre diplôme de 1er ou de 2e cycle (Haute école ou Université).

Niveau du diplôme

Année d’obtention du diplôme

Etablissement d’enseignement

PARCOURS PROFESSIONNEL

Satut

Etudiant(e) Travailleur salarié(e) Indépendant(e) Travailleur sous un autre statut (aidant …) Demandeur(se) d'emploi Retraité(e)

Si vous êtes salarié(e) ou retraité(e) est-ce d'une université, d'une haute école ou d'un centre de recherche en Belgique ?

Oui Non

Institution/Société

Fonction occupée

Attestation Joindre (au format PDF) une preuve de votre statut professionnel

FACTURATION

Inscription come

étudiant employé dans une Grande Entreprise étudiant employé dans une Grande Entreprise affiliée à l'un des Pôles de Compétitivité wallon étudiant issu d'une PME (moins de 250 employés) étudiant sans le support de son entreprise

Adresse de facturation Si l'adresse de facturation n'est pas celle de votre domicile légal, veuillez saisir cette autre adresse de facturation

Institution/Société

Nom de la personne responsable indiquez ici le nom de la personne responsable de la réception de la facture.

Rue

Numéro

Boîte postale

Code postal

Localité

Pays

Mention à indiquer sur la facture Si nécessaire merci d'indiquer ici la mention que vous souhaitez voir apparaitre sur la facture.

Le cas échéant, mention utile à la facturation (indiquer la mention que vous souhaitez voir apparaitre sur la facture)

Numéro de TVA

DOCUMENTS À FOURNIR

Lettre de motivation joindre votre lettre de motivation au format PDF

Curriculum Vitae joindre votre CV au format PDF

Diplôme joindre une copie de votre diplôme au format PDF

Type d'entreprise Si votre entreprise est une PME ou affiliée à l'un des Pôles de compétitivité wallon, veuillez en apporter la preuve en téléchargeant le document ad hoc